Приложение
к приказу Министерства строительства и жилищно-
коммунального хозяйства Российской Федерации
от 23 ноября 2016 г. № 836/пр

АКТ №		
обследования жилого помещения инвалида и общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, в целях
их приспособления с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий
их доступности для инвалида

г.		«		»				 г.	

Комиссия по обследованию жилых помещений инвалидов и общего имущества в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды, в целях их приспособления с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий их доступности для инвалидов, в составе:
	
(Ф. И. О. членов комиссии с указанием представителем какого органа (организации) он является	
	
и занимаемой должности)	
созданная		
	(указываются реквизиты акта о создании комиссии)	
в соответствии с планом мероприятий, утвержденным		
	
(указывается дата утверждения плана мероприятий и кем он утвержден)	
произвела обследование жилого помещения инвалида, расположенного в многоквартирном доме,

по адресу:		

(указывается полный адрес: индекс отделения почтовой связи, субъект Российской Федерации/округ, административный район, город/населенный пункт,
квартал/микрорайон, улица, номер дома (с указанием номера корпуса, строения, владения, здания, сооружения), номер квартиры)	
и общего имущества в указанном многоквартирном доме, в котором проживает инвалид на соответствие требованиям из числа требований, предусмотренных разделами III и IV Правил обеспечения условий доступности для инвалидов жилых помещений и общего имущества в многоквартирном доме, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 9 июля 2016 г. № 649 (далее — требования).

При обследовании жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, присутствовали:
	
(Ф. И. О. гражданина, являющегося инвалидом и проживающего в обследуемом жилом помещении)	
	
(Ф. И. О. законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов)	
	
(Ф. И. О. проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства)	
	
(Ф. И. О. представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение
инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом)	

В результате обследования жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме комиссией установлено:

а)		
	(описание характеристик обследуемого жилого помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме,	
	
в котором проживает инвалид, составленное на основании результатов обследования)	
б)		
	(перечень требований, которым не соответствует обследуемое жилое помещение инвалида и (или) общее	
	
имущество в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид (если такие несоответствия были выявлены	
	
в результате обследования)	

На основании изложенного комиссия пришла к следующим выводам:
	
(выводы комиссии о наличии или об отсутствии необходимости приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном
доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием)	

(выводы комиссии о наличии или об отсутствии технической возможности для приспособления жилого
помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид,
с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида с мотивированным обоснованием)	

Мероприятия по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида:
	
(перечень мероприятий по приспособлению жилого помещения инвалида и (или) общего имущества
в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий
их доступности для инвалида и с учетом мнения инвалида, проживающего в данном помещении (его законного представителя))	

Проведение проверки экономической целесообразности реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома), в котором проживает инвалид, в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, с учетом потребностей инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида:
	
(решение о проведении проверки экономической целесообразности такой реконструкции или капитального ремонта многоквартирного дома (части дома)
в целях приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид с учетом потребностей
инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида принимается в случае если в акте обследования содержится вывод об отсутствии технической
возможности для приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид, то есть
о невозможности приспособления жилого помещения инвалида и (или) общего имущества в многоквартирном доме, в котором проживает инвалид без изменения
существующих несущих и ограждающих конструкций многоквартирного дома (части дома) путем осуществления его реконструкции или капитального ремонта)	

Замечания и предложения гражданина, являющегося инвалидом, либо его законного представителя, проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида, присутствующих при обследовании жилого помещения:

	

Настоящий акт составлен в		(		) экземплярах.	

Члены комиссии:
	/		/	
(подпись)		(должность, Ф. И. О.)		

Лица, присутствовавшие при обследовании:
	/		/	
(подпись)		(должность, Ф. И. О.)		

Гражданин, являющийся инвалидом, проживающий в обследуемом жилом помещении, либо его законный представитель, проживающие в жилом помещении члены семьи инвалида, присутствовавшие при обследовании жилого помещения:
	/		/	
(подпись)		(Ф. И. О.)